2-11-19
Region. Oddziały ratunkowe trzeba uzdrowić
Na SOR-ach źle się dzieje. Samorządowcy,
lekarze i ratownicy medyczni apelują do rządu

Uczestnicy konferencji Na ratunek oddziałom ratunkowym. Fot. Dorota Kulka

Zwiększenie nakładów na publiczną ochronę zdrowia, odciążenie szpitalnych oddziałów ratunkowych, podniesienie wyceny świadczeń medycznych, zwiększenie kompetencji i zasobów POZ oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. To główne postulaty apelu do rządu przyjętego przez uczestników konferencji, która odbyła się w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Pomorskiego w Gdańsku 29 października 2019 r. Mówiono też o przeorganizowaniu nocnej i świątecznej opieki lekarskiej.

Stanowisko jest wspólnym głosem samorządowców, prezesów szpitali, lekarzy, ratowników medycznych i naukowców z Pomorza. – Przyjęty przez uczestników konferencji apel zostanie przedstawiony na Komisji ds. Ochrony Zdrowia i Polityki Społecznej Związku Województw RP – zapewnił uczestnik konferencji, lekarz, wicemarszałek Województwa Opolskiego Roman Kolek.

Diagnoza – na SOR-ach źle się dzieje
Konferencja Na ratunek oddziałom ratunkowym została zorganizowana w związku z fatalną sytuacją na SOR-ach. Zdaniem uczestników spotkania oddziały ratunkowe są przepełnione i niedofinansowane. Pacjenci czekają na pomoc wiele godzin, część z nich nie ma świadomości, dokąd powinni się udać z konkretnym zagrożeniem. O tym, dlaczego tak się dzieje i sposobach na usprawnienie systemu dyskutowali eksperci. Omówili też proces segregacji pacjentów (triage) oraz stosowany w Szpitalu im. M. Kopernika w Gdańsku firstlook.

– W polskiej służbie zdrowia dzieje się źle. Dlatego ta konferencja ma stać się przyczynkiem do rozwiązań systemowych dotyczących SOR-ów – mówił marszałek województwa pomorskiego Mieczysław Struk. –  Jak w soczewce te problemy są widoczne w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Samorząd województwa pomorskiego wielokrotnie zwracał na nie uwagę. Te problemy mają charakter absolutnie ponadpolityczny i wymagają natychmiastowej interwencji – mówił marszałek Struk.

Uczestnicy spotkania zgodnie stwierdzili, że trzeba zweryfikować m.in. podział środków na województwa. Zmienione powinny być zasady funkcjonowania ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i podstawowej opieki medycznej. Kolejnymi problemami są też np. braki kadrowe i nieadekwatna do udzielonej pomocy wycena świadczeń. Marszałek Struk sugerował, że np. powinny ponownie być uruchomione ambulatoria chirurgiczne. Członkini Zarządu Województwa Pomorskiego Agnieszka Kapała-Sokalska podkreślała, że bardziej efektywnie powinna być wykorzystana istniejąca kadra medyczna w taki sposób, aby pacjent poczuł się podmiotem w systemie.

Dlaczego oddziały ratunkowe są przeładowane?
W Polsce są 232 oddziały ratunkowe, z czego w województwie pomorskim mamy 13. Dla porównania jest też 356 izb przyjęć, a na Pomorzu 15. SOR jest głównym miejscem diagnostyki i leczenia chorych w stanach nagłych zagrożeń. Chodzi m.in. o rannych w wypadkach, pacjentów po zawałach, udarach, ale też ze złamaniami kończyn. Tacy pacjenci to ok. 30 proc. wszystkich, którzy szukają pomocy na SOR-ach. Niestety na ten oddział przychodzą też osoby np. z przeziębieniem, które powinny udać się do podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), na nocną i świąteczną opiekę chorych (NOiŚZ) lub skorzystać z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS). – Ludzie po prostu nie wiedzą, gdzie i z jakim schorzeniem można uzyskać pomoc. Jednak winne są m.in. nieostre przepisy, które nie precyzują, jakie porady udziela np. SOR, a jakie NOiŚZ – zauważa Marek Wójcik, ekspert Związku Miast Polskich. Na oddziały ratunkowe trafiają też osoby nietrzeźwe czy z zaburzeniami psychicznymi. 70 proc. z tych osób w ogóle nie powinno znaleźć się na SOR-ach. A największe oblężenie te oddziały przeżywają w czasie tzw. długich weekendów. – Dla przykładu w 2018 r. oddział ratunkowy na Zaspie przyjął 60 tys., a w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika w Gdańsk – 72 tys. pacjentów. Zdarzają się takie dni, że w jednym czasie na SOR-ze mamy ponad 100 pacjentów – poinformował dyrektor ds. medycznych Szpitala św. Wojciecha w Gdańsku Rafał Cudnik. – Województwo pomorskie zajmuje drugie miejsce w kraju pod względem liczby pacjentów na dobę – mówił wojewódzki konsultant ds. medycyny ratunkowej prof. Andrzej Basiński, szef Klinicznego Oddziału Ratunkowego UCK.

W związku z tym, że oddziały są przepełnione i pacjenci długo czekają na diagnozę, wzrasta ryzyko zagrożenia zdrowia i życia dla pacjentów w stanach nagłych. Ogranicza to też możliwość zastosowania triage`u, na podstawie którego oceniany jest stan chorego. – A przepływ pacjentów powinien zależeć od sposobu identyfikacji stanu chorego, wczesnej oceny przez lekarza oraz płynnego przekazania pacjenta do leczenia docelowego (oddział szpitala) – mówiła dr n. med. Ewa Raniszewska z Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej.

SOR-y generują straty
W Polsce podstawowa opieka zdrowotna jest niewydolna. Pacjenci za długo oczekują na planowe przyjęcia do szpitali, a nakłady finansowe za niskie. Winę za tak złą sytuację ponosi rząd, który odpowiedzialnością obarcza samorządy. – Samorządy ponoszą koszty inwestycji np. remonty i rozbudowy oddziałów, sprzęt i wyposażenie – podkreślali uczestnicy konferencji.

Pomorski oddział NFZ-u płaci niewiele ponad 40 tys. zł. Ten dobowy ryczałt za funkcjonowanie SOR-u, to kropla w morzu. Niestety olbrzymie koszty na oddziałach ratunkowych generują pacjenci nieubezpieczeni. Chodzi o osoby bezdomne oraz nieubezpieczonych obywateli Ukrainy i Białorusi. – Oddziały ratunkowe na Zaspie i w Szpitalu im. M. Kopernika tylko za sześć miesięcy 2019 r. z tego powodu mają stratę w wysokości ponad 1,25 mln zł. Te środki nie są do odzyskania z powodu braku możliwości dochodzenia zapłaty należności – dodaje Cudnik.  Ponadto, jak zaznacza szef SOR-u w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika dr Jacek Goździewicz, za pacjentów, którzy byli zdiagnozowani na oddziale ratunkowym, ale zostali przekazani na specjalistyczny oddział do leczenia, NFZ też nie płaci SOR-om. To generuje kolejne problemy finansowe.

Nie ma jednej, skuteczniej recepty
Aby oddłużyć szpitale podejmowano różne rozwiązania. Receptą miała być komercjalizacja, czyli przekształcenie ich w spółki prawa handlowego. Kolejną pomocą miała być konsolidacja kilku podmiotów w jeden. – Te zmiany spowodowały, że na Pomorzu żaden oddział nie został zamknięty – podkreślał dr Sebastian Susmarski z Wydziału Zarządzania Uniwersytetu Gdańskiego. Niestety bardzo często procedury medyczne są zbyt nisko wyceniane przez NFZ, co powoduje, że w szpitalach rośnie zadłużenie. – Co ważne, tempo wzrostu kosztów, przekracza tempo wzrostu przychodów. A przy ujemnym wyniku finansowym taka tendencja się pogłębia. Najlepszą sytuację na Pomorzu ma słupski SOR  – dodaje Susmarski. Jednak osiągnięte przez spółki przychody nie zawsze bilansują się z poniesionymi kosztami. Brakuje odpowiedniej edukacji personelu i pacjentów. – Receptą na dramatyczną sytuację finansową szpitali, może okazać się stworzenie polskiego holdingu szpitalnego – zauważył Susmarski. Natomiast dr hab. n. med. Mariusz Siemiński zastępca ordynatora Klinicznego Oddziału Ratunkowego UCK dodał, że SOR-y wydają środki nie tylko na leczenie np. 9 proc. pochłaniają badania laboratoryjne, 10 proc. wynoszą konsultacje specjalistyczne, a samo leczenie tylko 5  proc. – Ponadto, niekorzystny jest algorytm NFZ, który płaci za taką samą liczbę pacjentów w roku 2019 r. jak była w 2018 r., pomimo że w tym roku mieliśmy już o ponad 20 proc. chorych więcej. I nikt nam za nich nie zwróci. Rozwiązaniem byłoby nielimitowane rozliczenie przyjętych pacjentów – dodaje Siemiński.  Kolejnym problemem jest nieudolność POZ-ów, które często z błahymi schorzeniami odsyłają pacjentów na oddziały ratunkowe. – Być może powinno być tak, że część środków z POZ-ów jest przekazywana na rzecz SOR-ów- zastanawia się Siemiński. Stawia też hipotezę – czy nie warto powrócić do tzw. ostrych dyżurów, które każdy szpital pełniłby raz na jakiś czas?

System triage a bezpieczeństwo pacjentów
Manchester Triage System (MTS) jest jednym z systemów segregacji medycznej stosowanym w wielu krajach m.in. Wielkiej Brytanii, Norwegii, Hiszpanii, Niemczech czy Brazylii. Chodzi o identyfikację pacjentów w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, zagrożenia inwalidztwem czy niezagrażających życiu. Umożliwia szybkie oszacowanie ryzyka nagłego pogorszenia się stanu pacjenta. Na jego podstawie ustalana jest kolejność zaopatrzenia lub bezpieczny czas oczekiwania na ocenę lekarską. System ten, jako pierwszy w Polsce, od 2017 r. działa w Szpitalu im. Mikołaja Kopernika w Gdańsku (cztery osoby ukończyły certyfikowane instruktorskie szkolenie w Manchesterze).

Prawie 70 proc. SOR-ów, ma systemy segregacji wewnątrzszpitalnej, ale brakuje systemu jednolitego. Prawie 30 proc. szpitali nie stosuje tej procedury segregacji (triage). Tylko w 76 największych szpitalach w Polsce od 1 października 2019 r. triage jest obowiązkowy. Dr n. med. Ewa Raniszewska potwierdziła opinię krajowego konsultanta medycyny ratunkowej prof. Jerzego Ładnego, który uważa, że wprowadzenie jednolitego procesu segregacji poprawi bezpieczeństwo pacjentów w SOR-ach, a ciągła ocena ich stanu umożliwi szybkie reagowanie w razie jego zmiany.

Jak podkreślał specjalista medycyny ratunkowej lek. Piotr Rychlik ze Szpitala im. Mikołaja Kopernika zastosowanie trage`u zwiększa bezpieczeństwo chorych oczekujących na ocenę lekarską. Właściwa kolejność tej oceny pozwala uniknąć sytuacji, w której pogarsza się stan pacjenta, podczas gdy personel zajmuje się chorym, którego stan nie jest nagły. Dzięki procedurze re-triage możliwa jest ponowna ocena chorego, którego stan ulega zmianie.

Znaczenie kolorów w triage`u

Czym jest TOPSOR?
TOPSOR to tryb obsługi pacjenta w szpitalnym oddziale ratunkowym, który wszedł w życie od 1 lipca 2019 r. na podstawie rozporządzenie ministra zdrowia. System ten jest testowany w kilku SOR-ach. Miał być wprowadzony w UCK-u, ale do tej pory nie funkcjonuje. Zawiera pięć kolorów, które oznaczają, jak długo pacjent będzie czekał na pierwszy kontakt z lekarzem. Zaletą jest m.in. jednolity i obowiązkowy system triage w całym kraju, lepsza organizacja ruchu chorych, możliwość odsyłania lżej chorych do NiŚOZ/ POZ, wzmocnienie uprawnień lekarzy SOR do przekazywania pacjentów na oddziały docelowe. Niestety wśród uczestników konferencji budził też sporo kontrowersji. Chodziło m.in. o: braki kadrowe, brak wpływu na sprawność przepływu chorych, określenie maksymalnego czasu oczekiwania na przyjęcie w SOR, wzrost wydatków na SOR-y. Jak mówił dr Siemiński TOPSOR powie, że pacjenci za długo czekają na szpitalnych oddziałach ratunkowych, ale to wiemy. – Ale samochód nie jedzie szybko dlatego, że ma dobry szybkościomierz, tylko dlatego, że ma dobry silnik. A silnikiem oddziałów ratunkowych jest kadra, która potrzebuje paliwa, czyli finansów. I to jest problem, od którego w moim przekonaniu próbowano uciec za pomocą TOP SOR-u – wyjaśnia Siemiński.

System TOPSOR miał usprawnić pracę SOR-ów, ale czy tak się stanie? To narzędzie do bieżącego monitorowania napływu pacjentów i zbierania danych o ruchu chorych, jednak nie wskazuje metodologii „triage", która byłaby gwarancją bezpieczeństwa pacjentów w oddziale. Tryb ten, jak podkreśliła dr Raniszewska, nie zwiększy zatrudnienia personelu medycznego. Nie poprawi też szybkości przekazywania wstępnie zdiagnozowanych pacjentów na oddziały szpitalne.

Firstlook już działa
W Szpitalu im. Mikołaja Kopernika w Gdańsku działa system do wstępnej natychmiastowej oceny zagrożeń życia i zdrowia, czyli firstlook. Podręcznik opracowany przez dwóch ratowników medycznych Łukasza Wrycza-Rekowskiego i Bartosza Krasińskiego jest przeznaczony m.in. dla rejestratorek medycznych, ale też ratowników medycznych, fizjoterapeutów. – Dzięki zastosowaniu jego zasad od początku 2019 r. udało się wychwycić prawie 350 pacjentów wymagających szybszej pomocy – mówił Bartosz Krasiński. Chodziło m.in. o udary, ostre bóle brzucha czy połknięcie baterii przez dziecko. Według firstlooka w ocenie stanu pacjenta ważne są wzrok, słuch, ale też czas. Pierwszy kontakt z pacjentem ma zazwyczaj rejestracja, która nie musi mieć wykształcenia medycznego. Dlatego też musi wykazać się niezwykłą czujnością i bacznie obserwować zachowania pacjentów, aby możliwie szybko zareagować w przypadku zagrożenia zdrowia i życia.

Co ważne 25 proc. pacjentów z oceny firtslooka wymaga hospitalizacji. A w ogólnej ocenie trage`u ponad 80 proc. pacjentów była to grupa w stanie zagrożenia życia i zdrowia.

Dorota Kulka
Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

APEL

Oddziały ratunkowe stanowią jeden z fundamentów systemu ochrony zdrowia w Polsce, wypełniając istotną funkcję przy ramach systemu ratownictwa medycznego, rozpoczynając jednocześnie proces diagnostyki i leczenia szpitalnego oraz stanowiąc otwarty dla wszystkich pacjentów punkt udzielający pomocy w sytuacji nagłego pogorszenia stanu zdrowia.  

Zasoby, którymi dysponują oddziały ratunkowe oraz ich liczba zostały określone na potrzeby pacjentów wymagających pilnej i zaawansowanej interwencji medycznej. Obecnie jednak coraz większe obciążenie pracą wynika zarówno z procesów demograficznych, jak i coraz gorzej funkcjonującego publicznego systemu opieki zdrowotnej, poczynając od podstawowej opieki zdrowotnej, przez dostęp do diagnostyki i leczenia w warunkach ambulatoryjnych, szpitalnych, a nawet rehabilitacji i opieki długoterminowej. W efekcie, za przeciążenie szpitalnych oddziałów ratunkowych i izb przyjęć w szpitalach odpowiada brak wystarczająco dobrze zorganizowanych i finansowanych świadczeń ambulatoryjnych, które mogłyby zaspokoić zdecydowaną większość potrzeb i ograniczyć konieczność szukania pomocy w SOR. Problemy te wynikają przede wszystkim z niedostatków w zakresie kadr medycznych oraz finansowania, które – w relacji do rozwoju gospodarki – pozostają na tym samym lub nawet niższym poziomie.  

W rezultacie problemy szpitalnych oddziałów ratunkowych jak w soczewce odzwierciedlają bezprecedensowy kryzys publicznej opieki zdrowotnej w naszym kraju: godziny oczekiwania na konsultacje, przeprowadzenie badań czy przyjęcie na oddział, przeciążeni obowiązkami i stresem pracownicy, wskazywani opinii publicznej jako winni całej sytuacji. Jest to, oprócz trudnych warunków wykonywania codziennych zadań, jedna z przyczyn, dla której coraz liczniej szukają oni alternatywnych miejsc pracy. Powyższy obraz uzupełnia zamknięcie w ciągu 20 ostatnich miesięcy w całym kraju ponad 350 i zawieszenie działania kolejnych 300 oddziałów szpitalnych, w tym również SOR-ów.  

Uzyskanie poprawy funkcjonowania ratowniczej funkcji szpitali wymaga pilnych, zdecydowanych oraz skoordynowanych działań. Apelujemy do rządu Rzeczpospolitej Polski o:  

    Pilne zwiększenie nakładów na funkcjonowanie publicznej ochrony zdrowia zgodnie z duchem i literą przyjętej przez Sejm ustawy z dnia 24 listopada 2018 roku nowelizującej Ustawę o finansowaniu świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych i przeznaczenie dodatkowych środków w pierwszej kolejności na poprawę bezpieczeństwa pacjentów.  

    Odciążenie szpitalnych oddziałów ratunkowych  zakresie leczenia i nadzoru nad bardzo liczną a w przypadku większości oddziałów przeważającą grupą pacjentów, którzy powinni uzyskać pomoc w innych miejscach systemu opieki zdrowotnej.  

    Podniesienie wyceny świadczeń pozwalających na sfinansowanie rzeczywistych kosztów leczenia zarówno samych SOR, jak i tych oddziałów szpitalnych, które są zamykane z powodów ekonomicznych i braków kadrowych. Decyzje w powyższym zakresie powinny być oparte nie tylko o dane historyczne, ale także realne potrzeby kliniczne pacjentów leczonych zarówno na oddziałach ratunkowych, jak i w innych oddziałach szpitalnych.  

    Zwiększenie kompetencji i zasobów POZ oraz ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, aby mogły realnie poprawić jakość i efektywność opieki nad pacjentami z drobniejszymi lub mniej pilnymi problemami zdrowotnymi. 

    Przeorganizowanie nocnej i świątecznej opieki lekarskiej w kierunku zintegrowanych centrów diagnostyczno-leczniczych, gdzie pacjent mógłby znaleźć kompleksową pomoc w przypadku pilnych, jednak nie zagrażających życiu, problemach zdrowotnych.