8-11-24
POMORSKIE. KOMUNIKAT
POMORSKIE. ZUS - kontrole zwolnień lekarskich

W ciągu pierwszych dziewięciu miesięcy 2024 r. pomorskie oddziały Zakładu Ubezpieczeń Społecznych podczas kontroli zwolnień lekarskich stwierdziły nieprawidłowości w prawie 1,7 tys. przypadkach. Kwota zakwestionowanych zasiłków przekroczyła 2,2 mln zł.

ZUS prowadzi dwa rodzaje kontroli zwolnień lekarskich. Sprawdza prawidłowość ich wykorzystania i  prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich. W pierwszym przypadku analizuje, czy chory wykorzystuje zwolnienie zgodnie z jego przeznaczeniem i stosuje się do zaleceń lekarza, a nie np. dorabia czy bierze udział w zawodach sportowych. W drugim, lekarze orzecznicy weryfikują, czy osoba na zwolnieniu lekarskim nadal jest chora, a tym samym niezdolna do pracy. Kontrole to zadanie ustawowe. Trzeba pamiętać, że środki, z których ZUS wypłaca zasiłki pochodzą ze składek na ubezpieczenie chorobowe od wszystkich ubezpieczonych.

W pierwszych trzech kwartałach 2024 r. ZUS na Pomorzu skontrolował pod kątem prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich ponad 7 tys. osób. W rezultacie prawo do zasiłku cofnięto w 797 przypadkach. Kwota cofniętych zasiłków wyniosła blisko 1,4 mln zł. Kontrola wykorzystywania zwolnień lekarskich sprawdza co świadczeniobiorca robi, gdy pobiera zasiłek chorobowy, czy poprawnie wykorzystuje zwolnienie i czy nie wykonuje w tym czasie innej pracy zarobkowej. Powinien on bowiem w czasie zwolnienia postępować tak, by jak najszybciej odzyskać sprawność i wrócić do aktywności zawodowej. Niezależnie od wskazań lekarskich, ubezpieczony może wtedy wykonywać jedynie czynności codzienne i te związane z poprawą stanu zdrowia, np. może udać się na wizytę do lekarza, do apteki czy po zakupy spożywcze. Postępowanie, które w powszechnym odczuciu jest nieodpowiednie dla chorego i może nasuwać wątpliwości co do rzeczywistego stanu zdrowia jest zachowaniem niezgodnym z celem zwolnienia lekarskiego. Chodzi np. udział w wycieczkach, imprezach, remont mieszkania lub pracę zarobkową. Czasem zwolnienia lekarskiego nie można swobodnie dysponować, tak jak np. urlopem wypoczynkowym. Wykorzystywanie go niezgodnie z jego celem skutkuje utratą prawa do zasiłku chorobowego za cały okres.

Od stycznia do września tego roku lekarze orzecznicy ZUS z Gdańska i Słupska wydali 11,3 tys. orzeczeń w sprawie zwolnień lekarskich. Ich efekt to 923 przypadki, gdzie kontrolowanych uznano za zdolnych do pracy i zwolnienia skrócone łącznie o blisko 7 tys. dni, czyli prawie 19 lat. W sumie, w wyniku takich kontroli, cofnięto zasiłki chorobowe w kwocie, która przekracza 791 tys. zł. Podczas tego rodzaju kontroli lekarze orzecznicy sprawdzają czy ubezpieczony,  który korzysta ze zwolnienia, nadal jest chory i czy należy kontynuować zwolnienie, czy też trzeba je skrócić. Lekarz orzecznik może przeprowadzić badanie, ale także wystawić skierowanie na badanie specjalistyczne. Może też poprosić o udostępnienie dokumentacji medycznej czy zlecić wykonanie badań pomocniczych. Jeżeli stwierdzono nieprawidłowości ZUS wydaje decyzję o odmowie prawa do świadczeń lub obowiązku zwrotu nienależnie pobranych zasiłków.

Do obu rodzajów kontroli typuje się najczęściej zwolnienia, które m.in. budzą wątpliwości z uwagi na okres niezdolności do pracy nieadekwatny do schorzenia, czy przypadki, w których ubezpieczony dostaje kolejne zwolnienia od różnych lekarzy na różne schorzenia. Zawraca się też uwagę na tych, którzy nie stawił się na badanie przez lekarza orzecznika w wyznaczonym terminie lub wcześniej dopuścili się nadużyć.

Krzysztof Cieszyński ,
Regionalny Rzecznik Prasowy województwa pomorskiego