2-12-18
Region.  Gruźlica, żółtaczka, nieszczepione dzieci i problem lekooporności
Sytuacja epidemiologiczna na Pomorzu.
Czy grożą nam znane lub nowe choroby zakaźne?

Uczestnicy konferencji w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Pomorskiego. Fot. Dorota Kulka

Gruźlica, żółtaczka, nieszczepione dzieci i problem lekooporności. O tym, jakie jeszcze problemy związane z chorobami zakaźnymi mogą się pojawić dyskutowano podczas konferencji, która odbyła się w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Pomorskiego 28 listopada 2018 r.

Konferencja, w której uczestniczyli głównie pracownicy ochrony zdrowia dotyczyła nowych i nawracających chorób zakaźnych.

Więcej zachorowań na odrę, a mniej na różyczkę
Po ostatnich przypadkach zachorowań na odrę na konferencji dużo miejsca poświęcono obowiązkowym szczepieniom, które mogą chronić przed powrotem chorób zakaźnych. Aneta Bardoń-Błaszkowska, kierownik Oddziału Przeciwepidemicznego Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku, dokładnie omówiła kalendarz szczepień ochronnych. Przedstawiła, jakie szczepionki, w którym okresie życia dziecka należy podać.

W Polsce, zgodnie z programem szczepień ochronnych, noworodek otrzymuje szczepienia przeciwko gruźlicy, WZW B, błonicy, tężcowi, krztuścowi, haemophilus influenzae typu B, streptococcus pneumoniae, polio, odrze, śwince i różyczce. Dziecko 2-letnie dostaje dawki zapobiegające haemophilus influenzae typu B, streptococcus pneumoniae polio, odrze, śwince i różyczce. 6-latek ma być odporny na błonicę, tężec, krztusiec i polio. 10-letni uczeń otrzymuje szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce. 14-latek przeciw błonicy, tężcowi, krztuścowi. Ostatnie szczepienie przeciwko błonicy ma 19-latek.

Bardoń-Błaszkowska poruszyła też kwestie chorób zakaźnych występujących w województwie pomorskim. Porównała je z danymi z Polski, gdzie średnia zapadalność na gruźlicę wynosi 15-16 zachorowań na 100 tys. mieszkańców. – Co niepokojące, rośnie liczba jej przypadków. Jedna z najwyższych zachorowalności jest w Gdańsku. Jak się okazuje na gruźlicę częściej chorują mężczyźni niż kobiety. W 2018 r. zdiagnozowaną ją u 319 osób, z czego 28 zmarło (do 20 listopada 2018 r.). To dwa razy więcej zgonów niż w całym 2017 r. Najwięcej zachorowań jest w grupie między 50 a 59 rokiem życia – tłumaczyła  Aneta Bardoń-Błaszkowska.

Co ważne, w 2017 r. aż 9 pacjentów miało piorunującą postać WZW typu B. U jednego z nich zapalenie wątroby skończyło się przeszczepem.– Nadal też diagnozujemy streptococcus pneumoniae – zaznaczyła Bardoń-Błaszkowska.

Jeśli chodzi o odrę, to przed obowiązkiem szczepień ochronnych było prawie 185 tys. zachorowań. Od 1975 r. nastąpił spadek zachorowań. W województwie pomorskim w 2018 r. rozpoznano ją u 11 osób, a w 2017 r. były tylko dwa przypadki.

Pomimo szczepień ludzie chorują też na krztusiec. W 2015 r. na 271 zachorowań, 118 dotyczyło osób z pełnym cyklem szczepień. Natomiast na Pomorzu w 2017 r. zachorowały 234 osoby, w tym 144 osoby szczepione (niektórzy z nich mieli jedną dawkę, a inni wszystkie).

Bardoń-Błaszkowska dodała, że zmniejsza się za to liczba chorych na różyczkę, świnkę, haemophilus influenzae typu B. – Jesteśmy też odporni na takie choroby jak m.in.: błonica (od 1960 r. obowiązują szczepienia ochronne i od 1970 r. nie było żadnego przypadku zachorowania w Polsce), poliomyelitis, dżuma czy cholera. Na tężec na Pomorzu od 2017 r. nikt nie zachorował – informowała Bardoń-Błaszkowska.

Lekooporność – nowa choroba zakaźna XXI wieku
Skąd się bierze lekooporność? – Antybiotyki są stosowane na skalę masową w przemyśle, hodowli, rolnictwie, weterynarii i medycynie – zauważył dr n. med. Paweł Grzesiowski, Instytut Profilaktyki Zakażeń. Dlatego też mamy do czynienia z lekoopornością, gdyż bakterie mutują tak długo aż przystosują się do środowiska. Niestety mają nieskończoną zdolność genetycznych modyfikacji celem dostosowania się do środowiska. – Co ważne, im więcej przyjmujemy antybiotyków, tym większa lekooporność – zaznaczył Grzesiowski.

Obecnie antybiotykooporność narasta szybciej niż tworzenie nowych generacji leków przeciwbakteryjnych. Dlatego tak ważne jest przypominanie lekarzom i uświadamianie pacjentom, że trzeba racjonalnie stosować antybiotyki, gdyż nie ma preparatów, które by je zastąpiły. Zwłaszcza, że ludzie nadużywają leków. Nawet na zwykłe przeziębienie, które wywołują wirusy, niektórzy biorą antybiotyki. Antybiotyki leczą bakterie.– Stosujmy antybiotyki racjonalnie, bowiem antybiotykooporność powoduje, że nawet dostępne leki są nieefektywne. Doskonałymi ich zamiennikami czasem stają się miód i cytryna – dodaje Grzesiowski. Niestety czasem winni bywają lekarze, którzy nie potrafią szybko postawić odpowiedniej diagnozy. Dlatego tak ważna jest ich edukacja. Zdarzają się też schorzenia, których objawy nie są typowe, książkowe. Ważna jest na pewno uszczelnienie systemu tak, aby nie przenosić zakażeń między pacjentami. – Bakterie mają nawet metr zasięgu, a odstępy między łóżkami wynoszą tylko 30 cm. Jedno na siedem zakażeń szpitalnych spowodowane jest przez bakterie lekooporne – tłumaczy Grzesiowski. Jest też problem chorób, które wyeliminowano wiele lat temu. Wydawałoby się, że nie ma np. kiły. Tymczasem choroba ta dotyka coraz częściej osób zakażonych wirusem HIV. A jedyny skuteczny antybiotyk przestał być produkowany w Polsce. Lekarzom pozostaje tylko import docelowy. Jak zaznacza Grzesiowski: „szacuje się, że za 30 lat umrze więcej ludzi z powodu lekooporności niż z chorób nowotworowych i cukrzycy".

Czy grozi nam epidemia żółtaczki?
Według danych z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku na Pomorzu w 2016 r. na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu A zachorowała jedna osoba, na WZW typu B było 451 zachorowań (w tym 2 ostre, tzn. zdiagnozowane w roku zakażenia – przyp. red.), a na WZW typu C – 225 zachorowań. Natomiast do 30 września 2017 r. na WZW typu A było 58 zachorowań, WZW typu B – 282 zachorowania (w tym 9 ostrych), a WZW C – 175 zachorowań. – Następuje wzrost liczby zachowań na wirusowe zapalenie wątroby typu A – zauważa  lek. med. Hubert Grabowski, specjalista chorób wewnętrznych, lekarz oddziału Obserwacyjno-Zakaźnego Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku. WZW typu A ma siedem genotypów, cztery ludzkie i trzy małpie. Wirus jest bardzo odporny m.in. na działanie kwasów i detergentów. Przetrwa też w skażonej wodzie. Jest natomiast wrażliwy na promieniowanie UV, chlor i podgrzewanie wody przez minutę do temperatury 85 stopni. W Polsce w latach 1991-93 była epidemia WZW typu A. W byłym województwie gdańskim zachorowało 3070 osób, a dwie zmarły. W 2016 r. była też epidemia na Hawajach po spożyciu surowych przegrzebków i w USA po zjedzeniu mrożonych truskawek. W Europie większość zachorowań dotyczy mężczyzn homoseksualnych między 25 a 44 rokiem życia.

WZW typu A popularnie nazywane jest żółtaczką pokarmową, gdyż do zakażenia dochodzi najczęściej drogą pokarmową, choć możliwe są też zakażenie drogą krwi lub poprzez kontakty seksualne. – Choroba objawia się żółtym zabarwieniem skóry, białkówek oczu oraz śluzówek. Zwykle żółtaczka świadczy o chorobie wątroby lub dróg żółciowych, choć może towarzyszyć też innym schorzeniom niezwiązanym z wątrobą. Choroba może być bezobjawowa (u dzieci do 10 roku życia), bezżółtaczkowa (dotyczy starszych osób), klasyczna i piorunująca (w efekcie może dojść do ostrej  niewydolności wątroby, uszkodzenia nerek czy autoimmunologicznego zapalania wątroby) – tłumaczy Hubert Grabowski. W przypadku WZW typu A leczenie jest objawowe. Polega na utrzymaniu organizmu pacjenta w możliwie najlepszym stanie poprzez odpowiednie odżywienie, nawodnienie i zmniejszenie aktywności fizycznej.

Ważna jest przede wszystkim profilaktyka. Nieswoista polega np. na myciu rąk, ochronie zasobów wody, obróbce żywności. Swoista na poddaniu się szczepieniom ochronnym. Szczepionki są bezpieczne i skuteczne. Zapewniają odporność prawie na całe życie, a minimum na 15 lat. Poziom przeciwciał po pierwszej dawce wynosi 95 proc., a po drugie nawet 1000 proc.

Jak tłumaczy lek. med. Beata Lorenc, specjalista chorób zakaźnych, kierownik Przychodni Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku, na świecie WZW typu B stwierdzono u 350 mln ludzi, w Polsce  ma je ok. 1-1,5 proc. populacji. Natomiast WZW typu C ma 170 mln ludzi na świcie, w tym 170 tys. w Polsce. WZW typu B można oznaczać obecność antygenu wirusa we krwi. W przypadku bezobjawowego przebiegu choroby oznaczenie antygenu lub przeciwciał jest jedyną pewną metodą rozpoznania.

Zdecydowana większość zarejestrowanych WZW typu B i WZW typu C to są zachorowania przewlekłe, czyli takie, w których do zakażenia doszło wcześniej, tzn. kilka- lub  kilkanaście lat (albo jeszcze więcej)  przed wykryciem zachorowania.

Odra już wróciła
– Odra to stara choroba, która niestety występuje coraz częściej – mówi lek. med. Sławomira Niedźwiecka, specjalista chorób zakaźnych, lekarz kierujący Oddziałem Obserwacyjno-Zakaźnym dla dzieci z Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku. Jest wysoko zaraźliwa i objawia się przeważnie wysypką.

Przyczyną choroby jest wirus, który w powietrzu żyje do dwóch godzin. Jedna osoba może zarazić 15-20 innych. U 30 proc. występują powikłania. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową. Okres inkubacji trwa 7-21 dni. Wirus dostaje się do organizmu przez jamę nosowo-gardłową i zakaża komórki nabłonka oddechowego oraz spojówek. Choroba przebiega w czterech stadiach: okresie wylęgania, nieżytowym, wysypkowym i zdrowienia. Okres wylęgania (8-12 dni) zwykle przebiega bezobjawowo. Chory ma bardzo wysoką gorączkę. W 14 dniu od zakażenia pojawia się okres wysypkowy, który trwa 3-4 dni. Chory zakaża od 4 dni przed wystąpieniem objawów. Przebycie zakażenia wirusem odry daje odporność na tę chorobę na całe życie. Częstość występowania odry znacznie zmalała po wprowadzeniu szczepionek. W Polsce obowiązkowe szczepionki wprowadzono w 1975 r. Zanim wprowadzono szczepienia było ok. 70-130 tys., a w okresie epidemii nawet 200 tys. zachorowań. Chorobę diagnozuje się na podstawie objawów klinicznych, jednak potwierdzenie rozpoznania wymaga badań serologicznych (ELISA) i izolacji wirusa.

Niestety, czasami jej diagnozowanie jest trudne, gdyż odra jest podobna m. in. do różyczki, denga, rumienia wielopostaciowego i mikoplazmy.

A co z gruźlicą?
Według Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku na Pomorzu w 2017 r. zdiagnozowano 291 przypadków gruźlicy. Od początku tego roku odnotowano już 319 zachorowań. Dr n. med. Krzysztof Kędziora, specjalista chorób płuc, lekarz kierujący Oddziałem Chorób Płuc i Gruźlicy z Pomorskiego Centrum Chorób Zakaźnych i Gruźlicy w Gdańsku podkreśla, że dziś więcej pacjentów z gruźlicą chodzi po ulicach niż 20 lat temu.

Na 558 tys. przypadków gruźlicy na świecie 82 proc. stanowi wielolekooporna. W Polsce w 2017 r. było 5787 przypadków gruźlicy, a w 2016 r. 6444 chorych. Dane statystyczne pokazują spadek. Niestety wiele osób nie ma postawionej diagnozy. Częściej chorują na nią mężczyźni w wieku 50-65 lat, alkoholicy i osoby bezdomne. W 2017 r. w Polsce zdiagnozowano 37 przypadków gruźlicy wielolekooponej, wśród chorych było 12 obcokrajowców. Poza Polakami chorują głównie obywatele Ukrainy, Rosji, Białorusi, Wietnamu, Chin i Indii. Leczenie musi spełniać kilka celów. Pierwszy to izolacja pacjenta w szpitalu na oddziale przeciwgruźliczym, by nie zarażał innych. W przypadku gruźlicy stosowane są cztery leki przeciwgruźlicze przez pół roku, które dość mocno obciążają organizm. Po leczeniu szpitalnym pacjent jest pod opieką poradni pulmonologicznej.

Co niepokojące, będzie coraz więcej przypadków gruźlicy wielolekoopornej. To taka postać, którą leczy się bardzo trudno, gdyż trzeba stosować wiele dodatkowych leków przeciwgruźliczych. Ten rodzaj gruźlicy przywożą do nas głównie Ukraińcy w postaci utajonego zakażenia, rzadko choroby. W naszym szpitalu mamy coraz więcej przypadków gruźlicy wielolekoopornej. Często młodzi ludzie, którzy przyjeżdżają z Ukrainy do Polski nie są chorzy, ale mają „uśpione" prątki w płucach po infekcji w dzieciństwie czy młodości. Bywa, że po kilku miesiącach czy latach pobytu w Polsce rozwija się u nich gruźlica. Choroba powstaje z namnażania się „ukraińskich prątków", które były w organizmie i z różnych przyczyn zaczęły się namnażać. To niby normalna gruźlica tyle, że trzeba ją leczyć co najmniej pięcioma, a czasem nawet siedmioma leków. Leczenie trwa ponad 20 miesięcy.

Kolejnym problemem jest też kontynuacja leczenia gruźlicy wielolekoopornej po opuszczeniu szpitala. Cena leków przyjmowanych ambulatoryjnie to ponad 3 tys. zł miesięcznie. To koszt, który dotyczy tak Polaków, jak i Ukraińców. Jest to zatem problem ekonomiczny. Mam poważne wątpliwości, czy ci ludzie będą płacili za leki, gdyż jest to cena zaporowa dla imigranta zarobkowego i każdego „zwykłego obywatela". Konsekwencją zaś jest zarażanie kolejnych ludzi, którzy mają styczność z chorym na gruźlicę.

Szczepienia chronią przed wieloma chorobami
Głównym celem szczepionki jest ochrona przed powikłaniami zakażeń, których nie da się przewidzieć. –  Dzięki niej możliwe jest wykształcenie odporności bez uprzedniego zachorowania, czyli można uniknąć niebezpieczeństwa zachorowania – wyjaśnia Izabela Kucharska, zastępca Głównego Inspektora Sanitarnego.

Ponadto, w przypadku niektórych chorób zakaźnych, szczepienia powodują wytworzenie tzw. odporności zbiorowiskowej (dotyczy chorób zaraźliwych, czyli tych, które przenoszą się z człowieka na człowieka). Zapewnia ją zaszczepienie powyżej 95 proc. ludności. Odporność populacyjna to ochrona osób, które ze względów zdrowotnych nie mogą być szczepione oraz osoby, które pomimo szczepienia nie wykształciły odporności. Zaburza ją niestety wzrost liczby osób unikających szczepienia swoich dzieci.

Tymczasem szczepienia są najlepszą, skuteczną metodą zapobiegania chorobom zakaźnym, opartą na budowaniu odporności nabytej organizmu człowieka. Nie udało się opracować lepszej formy ochrony przed zakażeniami i bardzo ciężkimi powikłaniami chorób zakaźnych

Specjaliści twierdzą, że jeżeli liczba unikających szczepień osiągnie poziom rzędu 1-2 proc. populacji (lub więcej w zależności od rodzaju choroby zakaźnej), mogą zacząć pojawiać się lokalne ogniska epidemii chorób zakaźnych. Zachorowania obejmą przede wszystkim dzieci nieuodpornione, w tym dzieci niezaszczepione z powodu przeciwwskazań oraz osoby, które pomimo szczepień nie wykształciły odpowiedniego poziomu przeciwciał ochronnych.

Dane z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej są alarmujące. W województwie pomorskim z roku na rok przybywa niezaszczepionych dzieci. – Według danych WSSE, która od 2015 r. zbiera informacje na temat uchylania się rodziców od obowiązkowego szczepienia dzieci wynika, że takich przypadków jest coraz więcej. W ciągu ostatnich trzech lat, liczba rodziców, którzy nie szczepią dzieci wzrosła o ponad dwa tys.(2015 r. – 2630, 2016 r. – 3053, 2017 r. – 3989 i do 30.09.2018 r. – 4764) – twierdzi Maciej Rafa z Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Gdańsku. Największą liczbę dzieci niezaszczepionych odnotowano w Sopocie (2,35 proc.), Gdyni (1,18 proc.) i Gdańsku (1,08 proc.). Odsetek takich dzieci był najniższy w powiecie sztumskim (0,03 proc.), kościerskim (0,09 proc.) i bytowskim (0,09 proc.).

Jak mówi Grzesiowski w Polsce w 2017 r. hospitalizowanych z powodu rotawirusów było 40 tys.  Niektóre zachorowania wynikają ze zbyt późno wprowadzonego obowiązku szczepień ochronnych. Inne są płatne, a jeszcze inne z niechęci do ich stosowania.

Spadek liczby obowiązkowych szczepień jest wynikiem działań ruchów antyszczepionkowych i coraz szerszego kręgu osób reprezentujących „alternatywny" styl życia. Uważają one, że każde szczepienie traktowane jest jako „niepotrzebna immunizacja" organizmu. Jak pokazują dane także w Japonii i Włoszech rośnie liczba osób unikających szczepień. Po reklamie w prasie, bazującej na danych z badań na myszach, w Japonii w ciągu roku z 70 do 1 procenta spadła liczba zaszczepionych osób. Jest to bardzo niepokojące zjawisko społeczne, które trzeba wnikliwie obserwować i zdecydowanie mu przeciwdziałać, przedstawiając regularnie rzetelne informacje na temat zdrowotnych korzyści szczepień.

Dorota Kulka
Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego